Матка. Шийка матки. Структура. Зміни під час вагітності та пологів

Така вже тенденція наших днів, що газети, знайомлячи читача з найбільш цікавими дослідженнями, пропонують кожне з них сприймати як нове відкриття, як останнє слово науки. Усім так хочеться робити відкриття, що давно відома істина "все геніальне - просто" йде на другий план. Для того щоб стати хорошим акушером, необхідно почати з ясного розуміння накопичених знань про структуру і механізм матки і пологових шляхів під час вигнання плоду.


СТРУКТУРА МАТКИ І ПОЛОГОВИХ ШЛЯХІВ
Матка. У матці закладено три м'язових шару. Зовнішні поздовжні волокна простягаються від заднього нижнього сегмента через дно матки і далі до переднього нижнього сегменту. З ростом плода ці волокна або м'язи значно розтягуються - протягом вагітності вони можуть збільшуватися раз на десять у довжину і раз на п'ять у ширину. Середній шар складається з волокон, що переплітаються в усіх напрямках. Серед них проходять великі розширені кровоносні судини, надходження крові в які припиняється при скороченні саме цього шару м'язів. Зовнішній шар сформований круговими (циркулярними) м'язами, що оперізують всю матку.

Матка може бути розділена на верхній сегмент, який захоплює велику частину органу (тут оболонка з м'язів товста і потужна), і нижній сегмент (з тоншою м'язової оболонкою). Обидва сегмента непомітно переходять один в інший, але, як уже було сказано, мускулатура нижнього сегмента слабкіше в порівнянні з верхнім.

Поділ матки не позначено жодними анатомічними межами. Матка неоднорідна за структурою, немає певної лінії, по якій поєднуються верхній і нижній сегменти, тобто описані як анатомічно, так і структурно розділеними одна від одної зовнішні поздовжні, середні змішані і внутрішні циркулярні м'язи матки насправді такими не є. Навіть уважний анатом, і той затрудняється чітко показати конкретні межі шарів матки. Але внутрішня структура органу все ж показує, що такий поділ є. І хоча м'язи у всіх напрямах можуть змішуватися, кожна з них грає істотну роль в розвитку і завершенні процесу пологів.

Шийка матки. Шийка матки протягом вагітності також розвивається досить швидко, але все ж повільніше, ніж тіло. Зате її судинна мережа кровообігу змінюється так сильно, що шийка починає нагадувати губчасту тканину. Фізіологи, спостерігаючи розтягнення циркулярних м'язових волокон шийки, відзначали найбільш властиве їй якість - еластичність. У шийці немає достатньої кількості поздовжніх м'язів, сприяють вигнанню плоду. Деякі авторитетні акушери вважають, що внутрішній зів зникає, а верхня частина шийки матки зливається з нижнім сегментом не безпосередньо перед пологами, а за кілька тижнів до них. Шийка матки прикріплюється до поверхні піхви ззаду вище, ніж спереду, задня стінка піхви здається довше передньою. Ось чому, коли шийка починається розширюватися, зникає спочатку задній, а потім передній край. Шийка не дуже розтягується вклинювання плодового міхура, вона витримує натяг, але зливається з нижнім сегментом матки. Таким чином, родовий канал стає одноманітно гладким без будь-яких стискаючих виступів або потовщень тканини. Плід обертається усередині добре змащену однорідної поверхні і починає просуватися вниз до отвору піхви.

Очевидно, що описана проста механічна процедура багато в чому залежить від легкості й еластичності, з якими шийка зливається в єдиний родовий канал.

Вагінальний канал. Вагінальний канал також має циркулярні і поздовжні м'язи. Вони слабкі, і під час пологів діють досить неефективно. Навіть якщо внаслідок якого-небудь патологічного процесу виникає надмірний тиск на стінки піхви, все одно його розтягнення рідко призводить до яких-небудь ускладнень. Внутрішня слиз піхви стає багатою мастилом.

Вульва (зовнішні статеві органи). Як і інші частини родового каналу, вульва повинна розтягуватися, щоб забезпечити вільне проходження плода. Її еластичність просто вражає. Вражає і те, як в процесі природних пологів при проходженні дитини вульва і, що ще дивніше, шкіра промежини розтягуються без розривів. М'язи тазового дна розслабляються, так само як і сфінктер піхви. Передній трикутник м'язів розслаблений і відтягнуть вгору, тому що з'єднаний своєю верхівкою з передньою поверхнею шийки; задній трикутник м'язів опускається вниз, його верхівка прикріплюється до промежини. Отже, кожен студент швидко зрозуміє, що опускається плід проходить через пару розкритих дверей - одні відкриті всередину і вгору, інші вниз і назовні.

Коли спрацьовує такий механізм і не втручаються ніякі подразники, то такі операції, як епізіотомія (розсічення промежини) або ж штучне розтягування вульви, не потрібні. При нормальному перебігу пологів, якщо відсутня неприродне опір, розривів або пошкоджень м'язів тазового дна і вихідного отвору піхви зазвичай не виникає. Поки вплив сил викликає розтягування тканин нижче того рівня, на який вони розраховані фізіологічно, промежину рідко страждає від пошкоджень.

Враховуючи вищесказане про структуру матки і родового каналу, можна легко уявити, як швидко можуть ускладнитися пологи під впливом патологічних впливів. Ускладнення в більшості випадків виникають від виникнення опорів: опираючись силам, що виходить з матки, родовий канал в теж час змушений протистояти силам, доданим знизу.

АВТОМАТИЧНІ СКОРОЧЕННЯ МАТКИ
Коротко виклавши анатомію матки і проілюструвавши, як вона справляється зі своєю своєрідною функцією, ми постараємося з'ясувати подробиці механізму нервової регуляції діяльності матки.

У експерименті, проведеному в 1902 р., матка кролиці була відділена від усіх зовнішніх нервів, однак кроленя все одно народився, мимовільно. Не далі, як в 1904 р. було підтверджено, що мускулатура матки ритмічно скорочується, незалежно від впливу імпульсів центральної нервової системи на периферичні нерви. У тому ж самому році в подальших експериментах було виявлено, що матка, відокремлена від тіла жінки, також здатна скорочуватися, тобто ще раз підтвердилося, що ритмічні скорочення відбуваються незалежно від імпульсів з центральної нервової системи. Правда, всі спостереження без винятку ставилися тільки до вагітної матці, невинна, можливо, веде себе по-іншому.

Однак з усією очевидністю можна продемонструвати, що серед різних гілок нервів, що відносяться до матки, є як моторні (викликають або підсилюють скорочення м'язів), так і інгібітори (уповільнюють або ослабляють скорочення). Існує одна дуже важлива особливість м'язів матки, що відкриває таємницю важких пологів, - це можливість циркулярних м'язів скорочуватися незалежно від поздовжніх. До чого може призвести ця здатність цього індивідуального скорочення, може бути зрозуміле при розгляді підвищення активності шийки матки під впливом імпульсів, що виникають при страху або стресі.

Крім сили автоматичного скорочення, незалежною, як було сказано вище, від іннервації, матка забезпечена також нервовими відростками, що направляють і контролюючими скорочення - допомагають або перешкоджають цьому автоматизму. Є також докази наявності в довгастому мозку центрів уповільнення маткових скорочень. Таким чином "болю" пологів можуть бути ланкою замкнутому ланцюзі емоцій і дій центральної нервової системи.

Вже давно привернули до себе увагу випадки так званого автоматичного народження, коли нижній відділ спинного мозку жінки, що народжує не функціонував, тобто нижня частина тіла була повністю паралізована. У хворих, що страждають спинний сухоткой, пологи протікають безболісно, ​​причому скорочення матки зазвичай дуже потужні.

Фізіологи довели, що скорочення матки можуть бути сильнішими, якщо перетнути йдуть до неї нерви. А це означає, що імпульси, які йдуть за цим нервах до матки, діють як сповільнювачі процесу скорочення.

Кілька випадків нормальних пологів були зареєстровані у жінок з параплегією (паралічем нижніх кінцівок), що виникла в результаті пошкодження спинного мозку в середньому відділі. У цих жінок не надходили імпульси з нервових центрів, але пологи у всіх були нормальними, без больових відчуттів. З цього випливає, що центр імпульсів, що впливають на перебіг пологів, розташований нижче середнього відділу спинного мозку.

Відцентрові нервові волокна від поперекового відділу спинного мозку проходять до матки через задні брижові вузли та аортальне нервове сплетіння.

Таким чином, ми бачимо три певних механізму, контролюючих скорочення матки під час пологів. Це ясно викладено Маршеллі, який ось що говорить про це:

"1) Пологи частково відбуваються автоматично, рефлекторно частково; зрозумівши це, можна пояснити все, що відбувається під час першого і другого періоду пологів;

2) для виконання маткою її функцій немає необхідності в її прямому зв'язку з головним мозком, але, тим не менш, мозок істотно впливає на перебіг пологів; дуже часто саме емоції стають перешкодою у розвитку пологів; можливо, що гальмування маткових скорочень викликається сповільнює центром, розташованим в головному мозку;

3) прямий зв'язок між маткою і поперековим відділом спинного мозку відіграє досить істотну роль у тому, як проходять ритмічні скорочення матки під час пологів, а проте, як показали експерименти на тваринах, матка здатна вигнати свій вміст автоматично, навіть якщо вона повністю позбавлена ​​впливу спинного мозку . "

Не так давно були опубліковані схожі висновки, що базуються на різних методах дослідження. Так, Альберт Кунц у статті "Вегетативна нервова система" заявляє:

З точки зору наявних експериментальних даних можна припустити, що маткова мускулатура, подібно будь-який інший гладкою однорідною м'язової системи, здатна ритмічно скорочуватися. Але це відбувається тільки за умови, якщо дана м'язова система має нормальну іннервацію як руховими, так і гальмівними нервами - які, в свою чергу, можуть бути як периферичними, так і центральними за походженням.

Це важливий висновок має безсумнівне відношення: і до механізму пологів. Зокрема, нас, акушерів, не можуть не зацікавити чинники, які гальмують м'язову активність, і те, як це відбувається.

У цьому плані дуже корисно вивчити висновок Беквіс Вайтхауса і Генрі Фесерстоуна, опубліковане в "Британському Медичному Журналі". Зауважу, що їх безсумнівно цінне вчення про способи запобігання сильного болю і страждання в пологах було підтверджено практичною діяльністю в клініках. Вчення говорить:

1) механізм нервової регуляції діяльності матки складається з трьох систем -

а) локальна,

б) симпатична,

в) вегетативна попереково-крижовий;

2) локальна система викликає ритмічні скорочення матки незалежно від симпатичної і вегетативної систем;

3) симпатичні подразники є двигунами для циркулярних м'язових волокон і сповільнювачами для поздовжніх;

4) подразники вегетативної попереково-крижової системи є двигунами для поздовжніх м'язів і сповільнювачами для циркулярних;

5) вегетативна і симпатична системи контролюються вищими центрами, розташованими в спинному мозку, а можливо, і в корі головного мозку, а проте системи здатні діяти незалежно один від одного;

6) рефлекси, що викликаються як вегетативної, так і симпатичної системами, безсумнівно впливають на скорочення матки (тут доречно згадати про вплив на матку стимуляції сосків і промежини);

7) ефективність маткових скорочень в рівній мірі залежить від стабільності і рівноваги в роботі як вегетативної, так і симпатичної систем; коливання їхнього внеску в роботу у бік збільшення або зменшення можуть вплинути на нормальний перебіг пологів.

ВПЛИВ СИМПАТИЧНОЇ СИСТЕМИ
Іннервація матки, піхви і вульви. Нерви пов'язані з матці, відгалужуються від десятого, одинадцятого і дванадцятого грудних нервів, проходять через підчеревне сплетіння до матково-вагінального, до якого входить також перший поперековий, другий, третій і четвертий крижові нерви. Таким чином, очевидно, що нерви вегетативної нервової системи утворюють матково-піхвове сплетіння, їх волокна відходять у всі частини матки. Деякі фізіологи додають, що в цей сплетіння входять і нерви, які виходять з нижніх поперекових корінців. Нервові закінчення матково-вагінального сплетення, як випливає з його назви, також пронизують піхву і його слизову оболонку.

Передня область зовнішніх статевих органів иннервируется першого поперекового нервом допомогою відгалуження клубово-пахових, ззаду - другим і третім крижовими нервами допомогою відгалужень малого сідничного нерва. Піхвові сплетіння спільно з вегетативними попереково-крижовий волокнами іннервують зовнішні статеві органи.

Вище вже неодноразово було згадано про здатність матки скорочуватися незалежно від іннервації, додати тут нічого. Наступний наш крок спрямований на те, щоб викласти, яке вплив подразнень різних нервів на матку.

Симпатичні подразники є сповільнювачами для поздовжніх м'язів і двигунами для циркулярних. Поперековий відділ спинного мозку є двигуном для поздовжніх і сповільнювачем для циркулярних м'язів.

Хоча активність подразників як парасимпатичної, так і симпатичної систем визначено залежать від діяльності довгастого мозку, було ясно продемонстровано, що вони можуть діяти і досить незалежно від центрального впливу. Існує також і ймовірність того, що подразники симпатичної системи контролюються прямо чи опосередковано задньою частиною таламуса.

Знання функціональної активності симпатичної нервової системи має величезне значення для кліністов, бо очевидно, що скорочення циркулярних м'язів протягом першого періоду пологів уповільнює всю функцію. При певних обставинах симпатичний відділ вегетативної системи повністю панує як над черепним, так і над попереково-крижовий, тобто наявність сильного симпатичного подразнення пригнічує вплив попереково-крижового відділу спинного мозку.

Якщо ми повернемося до розгляду структури матки, то ми помітимо, що циркулярних волокон у шийці матки набагато більше, ніж поздовжніх. Хоча попереково-крижовий відділ вегетативної нервової системи є двигуном для поздовжніх м'язів, матка не залежить від нього. Якщо вегетативні впливу були б повністю анульовані, то матка продовжувала б автоматично скорочуватися, навіть якщо б симпатична нервова система протидіяла нормальному механізму.

Отже, ми можемо відзначити наступні дії подразників нервової системи:

1) місцева іннервація, яка відповідальна за скорочення при вигнанні плоду з матки;

2) парасимпатична іннервація, яка стимулює м'язи вигнання;

3) симпатична іннервація, уповільнююча вигнання;

4) симпатична іннервація, що викликає скорочення м'язових волокон, розташованих навколо великих судин середнього шару матки.

Фактори, що мають відношення до іннервації. Отже, стає очевидним, що одним з головних умов забезпечення легких пологів є виключення впливу симпатичних подразників. Крижова вегетативна іннервація обмежується невеликим локалізованим втручанням певних верхнегангліонарних волокон.

З іншого боку, симпатичний відділ вегетативної нервової системи різними шляхами впливає практично на всі частини організму. Зрозуміти те, що відбувається нам допоможе метафора: "Симпатична іннервація подібна педалі, модулирующей всі звуки, змушуючи звучати їх в унісон, проте черепної і крижовий відділи представляють собою окремі регістри". Скорочення шийки, що протистоїть поширенню і збільшення напруги в матці - це просто симптом посилення симпатичної активності. Цілком можливо, що це явище стає вторинною причиною подальшого впливу подразників симпатичної системи, тому що при цьому відбувається уповільнення нормальних функцій, спрацьовує зворотній зв'язок: повідомлення про порушення досягають вищих центрів і знову повертаються до матки через ту ж симпатичну систему.

З точки зору кліністов дуже важко зрозуміти, чому шийка, така м'яка і еластична між скороченнями, так пручається скорочень, навіть тоді, коли, здавалося б, пологи протікають досить успішно? Ні акушера, який не помітив би, що у "нервової" пацієнтки дуже часто довго тягнеться період розширення шийки. Так в чому ж причина настільки повільно протікають пологів? В опорі голівці плоду, що встановлюється в родовому каналі? У неінтенсивній маткових скорочень? Або ж у фізичному болю, яку пацієнтка чи то справді відчуває, чи уявляє?

Як часто причина і наслідок міняються місцями! Уява породіллею сильного болю сприяє інтенсивності симпатичної системи. Так уявні образи жінки, що народжує набувають реальність - у вигляді посиленої діяльності симпатичної системи. При цьому нерідко спостерігається блювання, прискорений пульс, розширені зіниці, холодний липкий піт, бліде обличчя. Як часто ці симптоми поєднуються зі скороченням циркулярних волокон матки, особливо в її шийці! Порочне коло замкнутий: одне небажане явище провокує інше. Поздовжні м'язи проштовхують вниз головку плоду, однак це супроводжується величезним дискомфортом, оскільки одночасно зі скороченнями відбувається стискання циркулярних м'язів, що перешкоджає вигнання плоду з матки. Ймовірно, в з'являється дискомфорт вносить свій вклад не тільки стискуваної шийка, але зусилля сфінктера.

Біль. Феномен болю розвинувся в процесі еволюції з певною метою. Відчуття болю властиво всім вищим формам живих істот і, очевидно, що воно не згубно, а надзвичайно корисно для них. Це важливий винахід природи, що захищає особина від пошкодження. Реакцією на роздратування є рух, що продемонстровано амебою, найпростішим одноклітинним організмом. Якщо на амебу капнути дратівливим речовиною, то вона негайно почне рухатися, щоб врятуватися від нього. Чим на більш вищому щаблі розвитку знаходиться жива істота, тим багатоваріантні його захисна реакція. Питання, звичайно, дискусійне, але напрошується висновок, що при відсутності свідомості захисна реакція руху - чисто рефлекторна. Однак ми мало що можемо дізнатися про біль, якщо будемо тільки експериментувати на тварин. Слід черпати знання з спостережень за усвідомленими реакціями людей, тільки вони здатні описати всі почуття. Якщо ми втрачаємо свідомість, то ми перестаємо сприймати біль і опиратися їй.

На поверхні тіла, на внутрішніх органах і структурах знаходяться найдрібніші нервові закінчення, відомі як больові рецептори, або ноцицепторах. На зорі розвитку людства люди були не захищені від зубів і пазурів, тому величезна кількість больових рецепторів знаходилося в уразливих частинах тіла, пошкодження яких могло б спричинити за собою серйозні наслідки. Область шиї, пахви, живіт і грудна клітина - надзвичайно чутливі місця. Якщо під час бою ці місця будуть пошкоджені зубами або кігтями, то виникне шоковий стан і бореться виявиться у владі ворога. Якщо ми постежимо за граючими кошенятами, цуценятами і ведмежатами, то зможемо помітити, де розташовуються больові рецептори. Саме ці місця звірята намагаються дряпнути або вкусити. Вони катаються, стрибають, тікають, щоб захиститися одне від одного. Граючи, вони мимоволі демонструють мистецтво захисту і нападу.

Але немає необхідності обговорювати болючі рецептори поверхні тіла, так як нас цікавлять тільки ті, які розташовані в черевній порожнині. У порівнянні з іншими органами черевної порожнини матка бідна больовими рецепторами. Кишечник і внутрішні органи, зокрема матка, не схильні до впливу холоду і тепла, оскільки черевна стінка добре захищає їх. Але вони забезпечені больовими рецепторами, що реагують на надмірну напругу і розрив тканин. Кишечник і матка можуть бути обпалені, узяті в руки, переміщені - і все це без відчуття дискомфорту для пацієнтів. Але якщо ці структури витягнути і порвати, виникає явно виражений біль, і в результаті - шок.

Всі ноцицептивних рецептори специфічні, вони реагують тільки на один вид больового подразника. Як вже було сказано, матка може відповісти тільки на надмірну напругу або на розрив тканин. Провівши численні досліди та експерименти, я переконався в тому, що специфічність - це постійний феномен умовних рефлексів і чутливих подразників. Ми повинні запитати себе: "Невже це задумано природою, щоб пологи супроводжувалися розривами або пошкодженням тканин?" Якщо так, то чому ці важливі структури не пристосовані до своїх функцій? Адже ми пам'ятаємо коротке формулювання закону професора Юліуса Вольфа: "Структура завжди пристосовується до функції". А якщо природою не задумані пошкодження і розриви, то від чого тоді захищає себе матка? Що означають ці больові відчуття при виконанні досконалої функції? Фізіологічно досконалий людський організм не знає більшого парадоксу, ніж біль при нормально протікають пологах.

Біологічна мета болю - захист. Результат болю - збільшення м'язової активності, завдяки чому особина може захистити себе або уникнути неминучої небезпеки. Наприклад, якщо ми випадково доторкнися пальцем до гарячої плити, то тут же отдерните його, не встигнувши подумати, що сталося. М'язова активність негайно виконає захисну функцію - відведе палець від пошкоджуючого подразника. Біль також вчить вас, щоб цей жах не повторився за нашою необережності. Прикладом спрацьовування подібної асоціації служить поведінка хлопчика, відсмикує руку всякий раз, коли опускалася палиця господаря.

Є, однак, біль, від якої нам так легко не врятуватися. Вона виходить від внутрішніх органів і відома під назвою вісцеральної. Матка та органи малого таза - внутрішні, і звідси випливає, що наша дискусія безпосередньо пов'язана з вісцеральної болем. Також нагадаю, що ми ведемо мову не про хворих, а про зовсім здорових жінок, що виконують нормальну і природну функцію.

Організму не властиві фізіологічні функції, при яких виникала б біль при нормальному стані здоров'я. Якщо природні спонукання стають незручними для виконання, це вказує на те, що фізіологічний баланс організму перебуває на грані зриву.

У всьому організмі є групи м'язів, функції яких протилежні. Простий приклад тому - функції двоголового і триголовий м'язів плеча. Коли ми згинаємо руку в лікті - двоголовий м'яз скорочується, а протиставлена ​​їй триголовий розслабляється. Якщо ми хочемо розпрямити руку, то скорочується триголовий, а двоголова в цей час розслабляється. Якщо обидві ці м'язи скоротяться одночасно, то рука буде знаходитися в напруженому стані. Якщо при цьому скорочення досить сильні, то вся рука буде тремтіти і на короткий час виникне відчутна біль.

Цей механізм відноситься і до всіх органів. Коли організм функціонує нормально, форму якого-небудь органу зберігає, скорочуючись, лише одна м'язова група. Для того щоб орган втратив свою форму, ці м'язи повинні повністю розслабитися в той час, як скорочується протилежна група. Ця гармонія функціональної роботи м'язів видно, наприклад, у кишечнику та сечовому міхурі. Коли кишечник порожній, м'язи, виганяють його вміст, не чинять опору круговим м'язів або сфінктера вихідного отвори, які підтримують кишечник щільно закритим. Коли робляться виганяють зусилля, вихідний отвір розслабляється. Це ж відноситься і до сечовидільної системи. Функції обох цих механізмів будуть супроводжуватися гострим болем, якщо відбудеться спазматическое скорочення вихідного отвору, гальмує зусилля виштовхуючих м'язів. Цей стан викликається тріщиною заднього проходу. Вона дуже болюча і може викликати не знімаються спазм сфінктера. Дві протилежні м'язи, діючи одночасно і створюючи ненормальне тиск, можуть заподіяти гострий біль. Такий же стан спостерігається при спазматическом напрузі заднього проходу у дитини при запорі. Рефлекс розслаблення сфінктера здійснюється несвідомо під впливом симпатичної системи. Рефлекс спрацьовує в очікуванні болю, коли рух калових мас заподіює дискомфорт, що збільшується при кожному виштовхувальної зусиллі. Ми бачимо це знову при затримці сечі, у разі гострого уретриту, біль пригнічує рефлекс релаксації сфінктера. А як часто емоційне хвилювання стає причиною хворобливого статевого акту! Зокрема, розрив ригідній дівочої пліви залишається в пам'яті не тільки, як щось незвичайне, але і як відчуття болю. Вагинизм також вказує на цілком певні взаємовідносини між симпатичними подразниками і психоневротическими патологічними емоційними реакціями.

Така ж гармонія м'язових функцій спостерігається в матці під час пологів. Поздовжні волокна, що виконують функцію Виштовхуючу, скорочуються. У нормальному стані циркулярні волокна розслаблені і пасивні, що дозволяє вихідного отвору родового каналу розширитися для вільного проходження дитини.

Грунтуючись на головних принципах будови матки, ми робимо висновок, що для того, щоб пологи пройшли безболісно і без пошкоджень, необхідно:

1) відсутність опору стискаючих м'язів виганяє м'язової активності;

2) активність виганяють нервів і пасивність стискаючих;

3) еластичність структур, що оточують артерії та вени, яка сприяє надходженню свіжої крові до тканин і видалення непотрібних відпрацьованих продуктів.


Джерело: missfit.ru


Інші матеріали:
Народження Мати і дитина. Новонароджений: почуття і рефлекси Молозиво. Значення прикладання. Годування на вимогу Після пологів. Повернення додому Періоди природних пологів. Скорочення матки. Природна анестезія